Richiesta Preventivo Moto

Contraente

Cognome e nome / Ragione Sociale (*)
Email: (*)
Luogo di nascita (*)
Data di nascita (*)
Comune di residenza: (*)
Indirizzo di residenza: (*)
Codice Fiscale / Partita Iva: (*)

Intestatario al PRA

Cognome e nome / Ragione Sociale (*)
Luogo di nascita (*)
Data di nascita (*)
Comune di residenza: (*)
Indirizzo di residenza: (*)
Codice Fiscale / Partita Iva: (*)

Dati del veicolo

Marca: (*)
Modello e allestimento: (*)
Targa: (*)
Kw: (*)
Cilindrata (*)
Mese e anno prima immatricolazione: (*)
Alimentazione: (*)
Valore del veicolo (*)

Attestato di rischio

Classe CU di provenienza (*)
Classe CU di assegnazione (*)
Compagnia di provenienza (*)
Scadenza del contratto (*)
Tipo di ricovero: (*)
Tipo di antifurto: (*)
Convenzione:

Garanzie richieste

Opzioni di garanzie aggiuntive

Frazionamento

Frazionamento: (*)

Documenti da allegare

Copia Carta d'Identità (*)
Copia Codice Fiscale (*)
Modello unico 7A/7B Privacy compilato e firmato (*)
Mandato esplorativo compilato e firmato (*)
Copia attestato di rischio (*)
Copia libretto circolazione (*)