Richiesta Preventivo Infortuni

Dati contraente

Cognome e nome (*)
Email (*)
Telefono (*)
Luogo di nascita (*)
Data di nascita (*)
Indirizzo (*)
Codice fiscale/Partita Iva (*)
Professione (*)

Dati assicurato

Cognome e nome (*)
Luogo di nascita (*)
Data di nascita (*)
Indirizzo (*)
Codice fiscale/Partita Iva (*)
Professione (*)
Stato di salute (*)

Garanzie e capitali assicurati

Caso morte (*)
Invalidità Permanente da Infortunio: (*)
Spese mediche da infortunio: (*)
Inabilità Temporanea (*)
Diaria da ricovero per infortunio (*)

Rateazione

Rateazione (*)

Documenti da allegare

Carta di identità (*)
Codice fiscale (*)
Modello unico 7A/7B Privacy  compilato e firmato (*)
Mandato esplorativo compilato e firmato (*)
Questionario infortuni  compilato e firmato (*)